Papilomas y Vacunas (Vacunas, Mitos y Realidades, 4a parte)

vaccinedeathLas asignaturas de los primeros años de la carrera de Medicina resultan interminables y a veces áridas. De esas largas sesiones de estudio y esas clases interminables muchas veces se recuerdan apenas solo las anécdotas, en particular las pintorescas.

Nuestro profesor de Anatomía Patológica, el Dr Montserrat era una vieja gloria cuyas clases iban literalmente de anécdota en anécdota. Al hablar de patología genital femenina se explayaba particularmente en el hecho que el cáncer de cuello uterino prácticamente no existía en un grupo concreto y peculiar de la población, las monjas católicas.

Este hecho peculiar era bien conocido desde que en 1848 el doctor Rigoni-Stern lo descubrió estudiando conventos en Verona, y ha sido repetidamente confirmado desde entonces.[1]

La razón de que esto fuera así, ha ido suscitando muchas hipótesis, algunas extremadamente pintorescas e imaginativas.

Un gran avance científico ocurrió a mediados del siglo veinte, cuando el Dr Papanicolau, descubrió que las células desprendidas de los genitales internos femeninos, podían estudiarse microscópicamente en las secreciones, y permitían diagnosticar tanto el carcinoma de cérvix, como detectar grados intermedios de alteración tisular que lo precedían habitualmente (“metaplasia”).

Desde hace 100 años se sabe que un virus puede causar cáncer en los pollos (Sarcoma de Rous). En los seres humanos tal posibilidad se descubrió luego, asociada particularmente a virus productores de hepatitis crónica,  virus tipo Herpes  y al virus del Papiloma (o verrugas).

Este virus fue asociado a las verrugas genitales y ulteriormente al carcinoma de cérvix hacia 1976, y ese descubrimiento puso en marcha un esfuerzo investigador notable que concluyó con la invención de una vacuna eficaz basadas en partículas no-infecciosas inactivadas. Por todo ello, el Dr Harald zu Hauser recibió el Premio Nobel de Medicina en 2008.[1]

A partir de estas evidencias, conviene recordar que el Virus del Papiloma Humano, es de transmisión sexual casi exclusiva entre adultos, aunque también puede ser adquirido por el neonato durante el parto, dando lugar a papilomas laringo-traqueales, muy problemáticos, recurrentes y con tratamiento generalmente infructuoso.

Este virus causa anualmente 26.800 casos de cáncer genital femenino y 15.000 muertes en el Area Económica Europea, 27.000 casos y 6.000 muertes en USA. Es el segundo tipo de cáncer mas común, después del de mama entre mujeres de 15-44 años.

Esto, en poblaciones con elevado nivel de educación sanitaria, donde es mas probable que tengan éxito campañas de prevención con pruebas de Papanicolau sistemáticas. Pero, según la OMS/WHO, fallecen en el mundo al año 270.000 mujeres de este cáncer, particularmente en países subdesarrollados. De estos mas de un 70% están causados por las cepas 16 y 18 del Virus del Papiloma Humano.

Existen dos vacunas patentadas, una la bivalente, contra las cepas 16 y 18 principalmente oncogénicas, y la cuatrivalente que incluye además las cepas 6 y 11, causantes de verrugas genitales.

Como es práctica habitual y bien contrastada, estas vacunas han estado sometidas a los procesos de experimentación y vigilancia graduales y progresivos antes de su aprobación, y continúan siendo sometidas a evaluación permanente y continuada por las estructuras sanitarias internacionales, instituciones científicas, órganos consultivos y como explicaré luego, público interesado en general.

Como resultado resumido, se han administrado globalmente hasta 2015 más de 180 millones de dosis, con un extraordinario récord de seguridad, eficacia y falta de complicaciones relevantes.

No obstante ello, una serie de circunstancias y fenómenos socio-sanitarios y de comunicación de masas, han determinado una percepción notablemente distorsionada de las características, ventajas y los presuntos riesgos de esta vacunación, por lo que trataré de exponer todos los aspectos relevantes del asunto, para satisfacer las dudas racionales y aventar en la medida que sea posible los temores fundamentados.

El origen razonable de gran parte de estos temores hace alusión al hecho de la descontinuación de la recomendación oficial en Japón, de la vacunación contra el Papiloma, debido a la reacción pública sobre los efectos negativos atribuidos a la misma. Conviene revisar la secuencia y el alcance real de aquellos hechos.[2]

 

Octubre 2009                       Vacuna bivalente aprobada en Japón
Marzo 2010                     3 niñas se quejaron de dolor regional y 9 de dolor “crónico”. Padres piden indemnización.
Abril 2010                    32 gobiernos locales reservaron fondos para compensaciones.
Oct 2010                   Gobierno central y todos los locales proveen fondos de compensación.
Julio 2011                   Aprobación de vacuna cuatrivalente
8/3/2013                  Periódicos informan de 50 niñas con dolor regional y 100 faltando a clase luego de la vacuna.
10/3/2013                  Información de los efectos adversos en las noticias de Televisión nacional.
25/3/2013                Conferencia de prensa de grupos de “víctimas” con videos de niñas sufriendo alteraciones en la marcha y convulsiones, también puestas en                      YouTube.
01 Abril 2013                 Vacuna HPV incluida en el programa nacional de inmunizaciones (NIP). Opcional y gratis para niñas de 12-16 años.
13 Abril 2013               El gobierno local de Suginami anuncia que su presupuesto siguiente incluye la indemnización para los padres de una niña con sospecha de                       dolor regional luego de la vacunación. Aprobado en la asamblea de gobierno.
19 Mayo 2013                Otra conferencia de prensa por grupos de “víctimas”.
13 Junio   2013                El comité de expertos mundiales de la OMS sobre Seguridad en Vacunas establece que la vacuna HPV es segura. Este informe no aparece en                    los medios de comunicación japoneses.
14 Junio 2014                El Comité de Vacunación japonés decide suspender temporalmente la recomendación de vacunación HPV.

 

Esto es, nunca se suspendió ni se contraindicó la propia vacunación HPV en Japón, sencillamente dejó de formar parte de las recomendaciones sistemáticas oficiales, por el temor a la oleada de reclamaciones promovidas por la “opinión pública”, aunque se administraba gratuitamente y a voluntad de quien la indicara o solicitara.

El gobierno local de donde vivía la familia de las primeras niñas, había rechazado inicialmente conceder indemnizaciones, por la dudosa naturaleza de los problemas aducidos. Pero la intensa presión “política”, de los medios de comunicación y de los grupos de “víctimas” forzó a la asamblea local a concederla. Esto fue interpretado como una admisión de culpa, y se convirtió a partir de entonces en el principal argumento de “prueba” sobre los supuestos efectos de la vacuna.

Mientras, se continuaron investigando meticulosamente los episodios atribuidos a la vacunación, y la única conclusión fue que dichos efectos eran psicosomáticos o psicógenos, sin relación con patología orgánica alguna.

El hecho que pese a la falta de evidencias, la recomendación “oficial” no fuera reinstaurada, ha dejado el campo libre a políticos, periodistas y grupos interesados para publicitar visiones negativas y descontroladas, o atacar a profesionales e instituciones que promovieran la vacunación.

En el año 2009, dos hermanas adolescentes en Valencia, y otras niñas en Palma de Mallorca, también presentaron episodios supuestamente convulsivos poco después de recibir la vacunación. El proceso tuvo gran repercusión mediática, y hasta que pudo aclararse la naturaleza de los episodios, las niñas fueron controladas en un ámbito hospitalario, mientras las familias divulgaban la situación de forma sesgada.

Finalmente luego de extensos estudios, quedó científicamente claro que los episodios tenían una naturaleza “funcional” y psicosomática, descartándose que se originaran en ninguna condición orgánica demostrable relacionada con la administración de dicha vacuna.

No obstante, como puede comprobarse con una mínima exploración en Internet, existen varios foros y sitios web con información catastrófica, plagada de inexactitudes y falta de rigor científico, cuando no de flagrantes falsedades, sobre los pretendidos efectos deletéreos de estas u otras vacunas, aludiendo a “cientos de muertes” u hospitales “llenos de enfermas inválidas o postradas como consecuencia de su administración.

No es banal el hecho que al menos uno de estos foros, este patrocinado por un bufete jurídico especializado en litigios y reclamaciones médicas contra la Administración.

Un estudio de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Universidad de Hokkaido y Universidad de Amsterdam ha profundizado en la forma en que la información sobre los eventos “japoneses” se generaron y divulgaron de forma “viral”, con el concurso de la inercia de las autoridades, una vez verificada la naturaleza real de las pretendidas secuelas.

Esta “viralización” ha llegado al punto que los medios de comunicación japoneses han utilizado como referencia y refuerzo de sus argumentos en contra, publicaciones de grupos internacionales que a su vez los citaban a ellos mismos como justificación. (argumentación auto-realimentada)2.

HECHOS.

¿Es eficaz la vacuna del Papiloma Humano?.

Comencemos por los propios japoneses, primeras “víctimas” de esta historia. Un estudio de 2016, revisando datos de mujeres vacunadas antes de los “sucesos” mencionados, demuestra que las anomalías (pre-cancerosas) del epitelio cervical del útero son entre dos y tres veces más frecuentes entre mujeres no vacunadas que entre las vacunadas, y prevé la reintroducción próxima de la recomendación de la vacunación sistemática[3].

Un estudio internacional de cuatro años (Future I/II) con un protocolo unificado sobre 27.000 mujeres, demuestra una elevada eficacia de la vacunación contra las neoplasias cervicales, vulvo-vaginales (30-70%) y los condilomas (83%)[4].

Estas evidencias de eficacia se han reproducido extensamente en otros países durante los últimos diez años:

Australia, menos de la mitad del riesgo de lesiones cervicales de alto grado en mujeres vacunadas[5] . Similares resultados en Dinamarca [6], Escocia [7], etc.

Es importante comprender que incluso el diagnóstico de una neoplasia de “bajo grado”, aparte del shock emocional consecuente, implica muchas veces una conducta terapéutica agresiva (conización cervical) que puede producir efectos negativos sobre la fertilidad ulterior.

También los condilomas o verrugas genitales, aparte de revelar la infección por el virus, determinan por sí solos un problema personal y asistencial relevante. Además, la condilomatosis genital materna es una indicación absoluta de cesárea, para evitar que el bebé pueda desarrollar papilomas laringo-traqueales.

¿Es problemática la vacuna contra el Papiloma?

Obviamente antes de permitir la vacuna en el mercado, se realizaron extensos estudios de seguridad y efectos secundarios.

Estos se resumen en una revisión de 60.000 mujeres participantes de diversos ensayos clínicos.[8] Las reacciones locales en el sitio de la inyección (dolor, enrojecimiento, hinchazón) fueron más frecuentes con la vacuna que con el placebo, así como fiebre, náuseas y mareos. Muy pocas reacciones agudas serias, no más frecuentes que con el placebo. El inicio de nuevas enfermedades crónicas o condiciones médicas significativas fue similar entre el grupo de vacunadas y el grupo control. (O sea que la vacuna no fue un factor en su aparición)

Pero los estudios de control y seguridad continuaron (y continúan) luego de la introducción de la vacuna en el mercado. Para detectar la posibilidad de reacciones adversas inesperadas o no descritas previamente se siguen varias estrategias:

  • Vigilancia Pasiva: Los informes de los sistemas de fármaco-vigilancia de las vacunas activos en todos los países con una organización sanitaria idónea. VAERS (Vaccine Adverse Events Reporting System) de la FDA y CDC norteamericanas. CAEFISS (Canadian AE Following Immunisation Surveillance System), Yellow Card del Reino Unido, ATGAS (Australian Therapeutic goods Administration System). En la Unión Europea, se hace a través del sistema EUDRADVIGILANCE, dentro de la Agencia Europea del Medicamento.

Estos sistemas recogen, centralizan, evalúan y divulgan todos los informes y denuncias sobre reacciones adversas consecutivas o asociadas a la vacuna producidas en cada ámbito.

El caso del VAERS norteamericano tiene un aspecto poco conocido que tal vez explica algún que otro malentendido sobre el tema.

El sistema VAERS es abierto y de acceso libre, esto significa que cualquier persona mayor de edad que se identifique adecuadamente y asuma la responsabilidad legal de la información, puede informar sobre una situación o condición médica que entienda o suponga relacionada con la administración de una vacuna.

Como es obvio, estas “denuncias” solo son una exposición de una serie de hechos, pero no suponen la confirmación de ninguna correlación circunstancial ni mucho menos causal relevante.

No obstante esto, por razones de legalidad y transparencia, los informes que enumeran estas “denuncias” deben hacerse públicos periódicamente, y allí puede encontrar cada uno material de sobra para alimentar su imaginación.

La utilidad de estos sistemas abiertos, es que permiten orientar rápidamente la investigación científica en el caso de aparición de una reacción inusitadamente frecuente y/o biológicamente verosímil.

La contrapartida es que los informes VAERS pueden ser expuestos crudamente por las páginas de anti-vacunas con títulos como “reacciones PRODUCIDAS por vacunas”.

Algunos estudios realizados sobre los informes institucionales de efectos adversos luego de la vacunación HPV, son por ejemplo uno de Eslovenia sobre 60.000 niñas en cinco años[9], con 150 reacciones por 100.000 dosis, como fatiga, cefalea, fiebre, dolor local, mareos. 0,5% más severas, como asma o cefaleas intensas. No se identificó en cambio un riesgo aumentado de enfermedades autoinmunes.

Otro estudio en Alberta (Canadá)[10] sobre 125.000 mujeres y 529.000 dosis de vacuna, controlando las reacciones adversas y las hospitalizaciones durante los siguientes 40 días. Hubo reacciones locales o generales leves. No más hospitalizaciones que en la población general comparable. Tampoco hubo un mayor número de episodios trombo-embólicos.

En Escocia[11], sobre 800.000 dosis, se estudiaron los ingresos hospitalarios respecto a 59 condiciones médicas que se anticiparon como plausiblemente relacionables con la vacunación del HPV. Se agregaron otros diagnósticos neurovegetativos como taquicardia postural, etc. Básicamente se revisaron diagnósticos de enfermedades crónicas con un componente auto-inmune (artritis, diabetes tipo I, Sindrome de Guillain-Barré, miastenia, Lupus Eritematoso, etc.), trombo-embolismos venosos y problemas cardiovasculares.

No se observaron diferencias en la incidencia de estas enfermedades a partir del comienzo de esta vacunación. Se detectó un número de episodios neurovegetativos menores y reacciones locales análogo al comprobado en otros estudios

 

Vigilancia Activa:

Los países escandinavos tienen en común sistemas sanitarios muy organizados, donde son registrados y tabulados casi todos los eventos e incidentes de la vida de una persona.

Estos registros permiten evaluar de forma meticulosa, consistente y prolongada los resultados de cualquier intervención de salud sobre la población.

Dado que uno de los argumentos recurrentes de los “anti-vacunas”, son las innumerables niñas enfermas en hospitales daneses, he revisado dos de los estudios poblacionales hechos sobre los efectos de la vacunación en Finlandia, Suecia, Dinamarca.

El primero[12] es un estudio aleatorizado y controlado sobre 80.000 niños y niñas de centros de salud fineses, de los cuales 15.000 recibieron la vacuna del Papiloma y 17.000 la de la Hepatitis B. Las reacciones adversas fueron las usualmente descritas de importancia leve a moderada, pero autolimitadas y sin consecuencias.

Lo importante es que durante el período de seguimiento prolongado no se observó un aumento en la incidencia de enfermedades asociadas con autoinmunidad ni el comienzo o la agravación de otras condiciones crónicas.

El estudio conjunto danés y sueco[13], se hizo sobre 1.000.000 de niñas de las cuales 300.000 recibieron un total de 700.000 dosis de vacunas, comparándose las vacunadas y las que no lo fueron, la incidencia de problemas agudos y la aparición posterior de enfermedades severas o crónicas, particularmente autoinmunes, neurológicas y trombo-embólicas.

No se registraron diferencias significativas durante el período elegido de seguimiento de 180 días. Los efectos adversos descritos en la post-vacunación inmediata fueron los ya descritos de dolor local, síndrome febril transitorio, mareos generalmente dentro del contexto de una labilidad neurovegetativa previa.

 

Siendo los japoneses quienes más han sufrido las consecuencias de la manipulación informativa, y habiéndose convertido en los involuntarios líderes de las huestes “anti-vacunas”, voy a recoger los mensajes educativos que sugiere un grupo de ginecólogos de Osaka en un trabajo reciente[14].

  • El cáncer cervical invasivo se ha duplicado en las mujeres jóvenes respecto a hace veinte años atrás.
  • El cáncer cervical invasivo puede requerir histerectomía, y las medidas a tomar en las etapas tempranas pueden determinar infertilidad.
  • La eficacia de la vacuna HPV se reduce si las niñas no se vacunan antes de las primeras relaciones sexuales.
  • El descubrimiento de la vacuna fue galardonado con el Premio Nobel y se requirieron más de 20 años para los estudios que condujeron a su desarrollo.
  • La vacuna ha sido aprobada en 120 países y regiones en todo el mundo.
  • La vacuna es efectiva en prevenir el cáncer cervical en el futuro con una probabilidad de 60-70%.
  • Los efectos adversos severos después de la vacunación ocurren en el 0,007% de las niñas. (y no están asociados a la aparición de ninguna enfermedad crónica).
  • La vacuna HPV se administra con seguridad al 99,993% de las niñas.

Aparte, cabe agregar:

Ninguna vacuna es obligatoria, y por supuesto cada padre, y en el caso de los adolescentes autónomos, cada persona, tiene derecho a decidir cualquier cosa que ataña a su salud futura.

La única salvedad es que se disponga de la información adecuada para que la decisión sea lo mas racional posible.

Desafortunadamente el fenómeno de la aldea informativa universal, instantánea e indiscriminada que han creado los medios informáticos y las redes sociales propaga con la misma facilidad tanto datos obtenidos rigurosamente como rumores infundados, mixtificaciones o fantasías acientíficas.

Pero la verdad científica suele ser lenta, oscura, aburrida y complicada, desprovista del atractivo de lo insólito, amenazador, paradójico o conspiratorio que caracteriza a las “crónicas de sucesos”.

Si se procura que los hijos no fumen, hagan ejercicio, tengan dietas equilibradas, utilicen el cinturón de seguridad o el casco, no beban al conducir y practiquen una sexualidad protegida, no es porque se trate de protecciones infalibles ni desprovistas de inconvenientes, sino porque en el balance riesgo/beneficio resultan estadísticamente ventajosas.

Con los hechos expuestos, a mi juicio esto resulta obvio para la vacuna del Papiloma humano. Lo demás, queda a la responsabilidad de cada uno.

Carlos Loeda

[1] Gasparini R. et al. Cervical Cancer: From Hippocrates through Rigoni-Stern to zu Hauser. Vaccine, vol 27, Pages A4-A5

[2] Larson H J, Wilson R, et al. Tracking the global spread of vaccine sentiments: The global response to Japan’s suspension of its HPV vaccine recommendation. Human Vaccine & Immunotherapeutics, 109, 2543-2550, Sept. 2014

[3] Ozawa N, Ito Kiyoshi et al. Beneficial Effects of Papillomavirus Vaccine for Prevention of Cervical Abnormalities in Miyagi, Japan. Tohoku J. Exp. Med, 2016, 240, 147-151

[4] The Future I/II Study Group. Four year efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomized controlled trial. BMJ 2010; 340:c3493

[5] Crowe E, Pandeya N, et al. Effectiveness of quadrivalent human papillomavirus vaccine for the prevention of cervical abnormalities: case-control study nested within a population based screening programme in Australia. BMJ. 2014; 348: g1458

[6] Baldur-Felskov B, Dehlendorff,C et al. Early impact of human papillomavirus vaccination on cervical neoplasia: nationwide follow-up of youn Danish Women. J. Natl. Cancer Inst., 106, dtj460, 2014

[7] Pollock, KG, Kavanagh,K, et al. Reduction of low and high grade cervical abnormalities associated with high uptake of the HPV bivalent vaccine in Scotland. Br. J. Cancer, 111, 1824-1830, 2014

[8] Agorastos T, et al. Safety of human papillomavirus vaccine: a review of the international experience so far. Vaccine 2009; 27(52): 7270-7281.

[9] Subelj M, et al Adverse events following school-based vaccination of girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Slovenia, 2009 to 2013 Euro Surveill. 2016;21(14):pii=30187

[10] Liu C X, Bell, C A, Adverse events following HPV vaccination, Alberta 2006-2014. Vaccine 34 (2016) 1800-1805

[11] Cameron R L, et al Adverse event monitoring of the human papillomavirus vaccines in Scotland. Intern Med J. 2016 Apr;46(4):452-7.

[12] Lehtinen, M et al Safety of the human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04- adjuvants vaccine in adolescents aged 12-15 years: Interim analysis of a large comunity-randomized controlled trial. Hum Vaccin Immunother. 2016 Nov 14:0. [Epub ahead of print]

[13] Arnheim-Dahlström L, et al. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ 2013;347:15906

[14] Yagi A., Ueda Y, et al. Development of an efficient strategy to improve HPV immunization coverage in Japan. BMC Public Health, (2014) 16:1013. DOI 10.1186/s12889-016-3676-7