Epidemias y Epimedias, Apéndice Informativo

finlay2APÉNDICE INFORMATIVO:

Aparte de actualizar la información incompleta de una nota previa del blog, mi intención con este Apéndice es mostrar lo dinámica y cambiante que es la información científica, por lo que aún las certezas mas válidas deben permanecer sometidas a escrutinio para contrastar su valor.

El último punto del post de febrero de 2016 (Epidemias y Epimedias), sugería esperar informes y conclusiones sobre las infecciones prenatales por el virus Zika. Desde entonces han aparecido muchos de esos informes con conclusiones bastante rotundas.

Es bastante difícil “demostrar” la relación causal entre una determinada circunstancia del embarazo (infecciones, tóxicos, etc) (teratógenos potenciales), y la aparición de alteraciones estructurales en los recién nacidos. La estrategia para ello se basa en una serie de “criterios” que en resumen constan de dos enfoques:

1- Identificar la combinación de una exposición poco habitual al agente teratógeno sospechoso y un defecto estructural poco frecuente. (criterio de “astucia clínica”).

2- El uso de datos epidemiológicos para confirmar dicha asociación.

Un ejemplo del primero fue la identificación por un oftalmólogo de cataratas de un tipo especial en bebés cuyas madres habían padecido Rubeóla durante el embarazo[1]. O el efecto del alcohol sobre el feto, que se identificó como teratógeno después del reconocimiento de un patrón característico de malformaciones que se denominaron como “síndrome alcohólico-fetal”[2].

Como ejemplo de la segunda estrategia, los estudios epidemiológicos se utilizaron como base para identificar el Ácido Valproico (un antiepiléptico) como teratógeno: En un estudio caso-control el índice de probabilidad (odds-ratio) que su uso (durante el primer trimestre del embarazo) estuviera relacionado con la aparición de espina bífida era de 20. (Dicho índice hubiera tendido a ser de 1 si la relación solo hubiera sido resultado de la  casualidad)[3].

En el caso del virus Zika en concreto había varios factores que complicaban las conclusiones.

  • Es un agente relativamente nuevo que ha producido una serie de epidemias escalonadas en áreas diferentes (Islas del Pacífico, Brasil, Colombia, etc.).
  • La enfermedad que produce en los adultos es bastante benévola en la mayoría de los casos, y en bastantes personas pasa inadvertida, por lo que es difícil determinar su incidencia real en un período determinado.
  • Al cabo de un tiempo de estas epidemias pareció observarse un cierto aumento de algunas condiciones no habituales, pero inespecíficas (síndrome de Guillain-Barré, microcefalia en recién nacidos).
  • Ambas condiciones pueden estar en relación con diversas infecciones, pero el grupo de virus al que pertenece el Zika (Flavivirus), no había sido asociado hasta el presente con malformaciones congénitas, y la última vez que un agente infeccioso produjo una epidemia de defectos congénitos fue hace mas de 50 años (Rubeóla).

Hace años uno de los fundadores de la Teratología Humana, T. Sheppard propuso un conjunto de siete criterios para “probar” la teratogenicidad de un agente.

De estos se cumplen cinco, en el caso de la relación entre las infecciones por Zika y la microcefalia y son:[4]

  • Exposición demostrada al agente en uno o mas períodos críticos del desarrollo prenatal (primer trimestre del embarazo fundamentalmente).
  • Hallazgos consistentes en mas de dos estudios epidemiológicos de calidad, algunos prospectivos que demuestren un índice de riesgo ≥6 (hasta 50 en algún estudio)[5].
  • Malformación/es específicas asociadas. (microcefalia de un tipo poco habitual).
  • Exposición al riesgo insólita asociada a malformación aislada (viajes puntuales y delimitados durante la gestación inicial a sitios de epidemia).
  • La asociación tiene coherencia biológica. (Otros virus producen teratogenicidad similar en el primer trimestre, rubeóla, Citomegalovirus, el virus Zika afecta a células nerviosas en cultivo y modelos animales).

Estos datos resultan suficiente evidencia para suponer una relación causal entre la infección prenatal por virus Zika durante el primer trimestre del embarazo, con la microcefalia y otras alteraciones cerebrales. Aparte, pese a investigarlas, no se han detectado explicaciones alternativas que puedan justificar el aumento de casos en los medios estudiados.

Queda pendiente de conocerse, la posibilidad que existan otras alteraciones clínicas menos ostensibles en niños aparentemente sanos, por infecciones inaparentes o por infecciones fuera del primer trimestre.

Carlos Loeda

[1] Webster WS. Teratogen update: congenital rubella. Teratology 1998; 58:13-23

[2] Jones KL., Smith DW, Recognition of the fetal alcohol síndrome in early infancy. Lancet 1973; 302:999-1001

[3] Lammer FJ, Sever LE, Oakley GP. Teratogen update: valproic acid. Teratology 1987;35:465-73

[4] Rasmussen SA, Jamiesson DJ, Honein MA & Petersen LR. Zika Virus and Birth Defects – Reviewing the Evidence for Causality. N Engl J Med 374.20 NEJM.ORG May 19, 2016

[5] Johansson MA, et al. Zika and the Risk of Microcephaly. N Engl J Med 375:1 NEJM.ORG July 7, 2016