Dormir y Soñar

Dormir y Soñar

SpiralClockLos trastornos del sueño de los niños suelen ser una causa frecuente de dudas en los padres. Hay pocas cosas que dificulten más una convivencia armoniosa, que la incertidumbre sobre cómo dormirá el niño o la niña cada noche. O peor aún, la cuasi certeza que la noche estará llena de alteraciones y sobresaltos impredecibles.

Puede ser el primogénito, puede ser que desde el principio la situación ha sido de difícil comprensión y control, o que sea un niño mayorcito cuyos hábitos se han ido desbaratando con el tiempo. Lo cierto es que el problema puede alarmar, frustrar o incluso enfadar a los miembros de la familia distorsionando incluso la propia convivencia.

Pocos temas suelen ser objeto de tantas recomendaciones, de amigos, parientes, pediatras, libros o el omnipresente Google. Pero al final, suele uno encontrarse a personas resignadas que “lo han probado todo” más o menos infructuosamente.

Algunas cosas tranquilizadoras se pueden decir de antemano:
– Los problemas de sueño no son el resultado de “errores de crianza”.
– ….no son parte de una etapa “normal” de los niños de la que salen espontáneamente.
– …no se deben (en principio) a alteraciones físicas o madurativas.
– …pueden afectar al bienestar, estado de ánimo y la forma de relacionarse de la familia.
– …son muy comunes en todo tipo de circunstancias y familias.
– …no existen “bellos durmientes” ni “malos durmientes”. (esta creencia puede condicionar errores de manejo y condicionar su persistencia).
– …el “estilo” de temperamento puede hacer a los niños más tolerantes o susceptibles a factores ambientales o medidas de control.
– La mayoría de los problemas de sueño son susceptibles de un manejo más o menos sencillo

Como es obvio, el principal problema estriba en NO DORMIR LO SUFICIENTE.

A veces la situación se explica por sí sola: No se duerme por sí solo, se despierta con frecuencia, está activo cuando tocaría dormir, y está somnoliento o irritable cuando toca despertarse).

Otras veces está más encubierta: Se queda dormido intempestivamente durante el día, tiene dolores de cabeza frecuentes, pérdida de rendimiento escolar, irritabilidad y cambios de humor.

¿Qué es “lo normal”?
En el gráfico siguiente se observa que dentro de cierta variabilidad los niños duermen en los primeros  meses de vida un promedio de 15 a 18 horas de sueño diario total, distribuído entre la noche y las “siestas”.SueñoNormal

Inicialmente los períodos de sueño son relativamente cortos y “erráticos” alternando con somnolencia y vigilia, pero entre los 3 y los 6 meses suelen haberse ajustado a una clara diferencia entre la noche y el día.

El sueño diurno suele repartirse en “siestas” que van disminuyendo de duración y pasan de 3 en las primeras semanas, dos hasta promediar o terminar el primer año, y una que suele ser luego de la comida del mediodía y mantenerse hasta aproximadamente los 3-4 años.

Despertares:
En los primeros seis meses, los niños pueden normalmente despertarse varias veces por la noche, y suelen poder retomar el sueño por sí solos.
Si hacia los 5-6 meses, el niño no es capaz de dormirse por sí solo, o cuando se despierta no es capaz de retomar el sueño, es probable que algo esté afectando a la continuidad y organización de éste.

¿Qué es el Sueño?
Se trata de cambios cíclicos de la actividad del Sistema Nervioso y su entorno neuroquímico, y como consecuencia del nivel de conciencia y la interacción con el ambiente.
Estos ciclos de “sueño/vigilia” están regulados por un “reloj biológico” en una zona muy “antigua” de nuestro cerebro, para ajustarse a un período de algo mas de 24 horas (veremos luego que este matiz tiene su importancia).
Este mismo “reloj biológico” controla ciclos similares en prácticamente todos los sistemas  de nuestro cuerpo.

Sueño no-REM y sueño REM
Hacia los 6-7 meses de vida intrauterina, los bebés que duermen la mayor parte del tiempo, muestran dos formas diferentes de hacerlo:
Sueño TRANQUILO, regularidad cardíaca, con movimientos muy escasos y limitados a breve succión y algún “sobresalto”.
Y Sueño ACTIVO, frecuencia cardíaca variable, muchos mas movimientos, de miembros, respiratorios incompletos, y peculiarmente, movimientos rápidos de los ojos bajo los párpados. Por ello, esta fase del sueño se conoce por el acrónimo inglés REM.
La fase de sueño TRANQUILO es entonces “no-REM”.

Al nacimiento el sueño REM suele representar mucho más de la mitad del tiempo de dormir (el 80% en un prematuro). Y dicha proporción va a ir disminuyendo a lo largo del desarrollo, hasta ser un 25% del tiempo de sueño a partir de la adolescencia.

Aunque no se sabe con certeza para qué sirve el sueño ni tampoco el sueño REM, ni para qué queremos varios tipos de sueño, si se pueden plantear algunas hipótesis sensatas y apasionantes.

El niño necesita respirar al nacer, y no debería respirar dentro del útero. Durante el sueño REM hace amagos de movimientos respiratorios, y aparentemente ello “entrena” el sistema para prepararlo para su función ulterior. Paralelamente podría decirse lo mismo de lo que está activo durante esta fase del sueño…Prácticamente todo el cerebro.

Si miramos un registro eléctrico de la actividad eléctrica cerebral (Electroencefalograma), es muy difícil distinguir el trazado durante el sueño REM del de la vigilia normal (“REM sleep” y “Awake” en el gráfico abajo). Esto es, el cerebro está “despierto”, y ello se comprueba por el consumo de Oxígeno, y la actividad hormonal y metabólica entre otras cosas.EEGSueño

Pero sus señales está “desconectadas” porque sus órdenes no llegan a los músculos (excepto los de los ojos, la respiración y los del oído medio). Sin embargo, hemos visto que dentro del útero el niño se mueve, y el bebé recién nacido también lo hace, e incluso hace “ruiditos”. Esto se debe a que la inhibición motriz completa solo estará madura hacia los 8-12 meses de vida, (…tal vez para que no salga gateando durante su sueño REM).

Siempre que despertamos a alguien en medio de la fase REM, nos cuenta que estaba “soñando”, y conocemos la riqueza de contenidos de nuestros sueños, pero solo podemos imaginarnos los de un Recién Nacido o los de un animal fundamentalmente olfatorio, como un topo, que también tiene sueño REM.

Todo esto sugiere que el sueño REM es una fase de actividad cerebral intensa, pero sin la consecuente actividad física, desconectada funcionalmente a nivel del tronco encefálico, cuya probable función sea la de modular la memoria, la experiencia y el “aprendizaje”, al mismo tiempo que se entrenan funciones potenciales.

El sueño no-REM por el contrario consiste en ir profundizando gradualmente la falta de tono, el aislamiento sensorial del medio, la regularidad de la respiración y la actividad cardíaca, el descenso de la temperatura corporal, y el aumento de la sudoración. Entre los 4 y los 8 meses en que está completamente organizado, pueden apreciarse cuatro niveles de profundidad.

En el estadio I, se está adormilado, parcialmente desconectado de la realidad, pero es fácil despertarse si algo llama la atención (oír su nombre por ejemplo).
En el estadio II, la somnolencia es más intensa, todavía puede despertarse si se le llama, y en la entrada a esta fase, a veces aparecen “sobresaltos” bastante enérgicos.

Al profundizar el sueño no-REM a partir de aquí pasamos a las Fases III y IV. La actividad cerebral es cada vez más lenta y de mayor voltaje, la quietud es casi absoluta, igual que la hipotonía. Es muy difícil despertar a quién está en estas fases de sueño profundo. Puede hacerse con estímulos extremadamente intensos o significativos (gritar “FUEGO, una alarma, o el llanto de un hijo dolorido).

Y aquí aparece una de las principales diferencias entre el sueño REM y no-REM:
Cuando la persona que está en la fase IV del sueño no-REM se despierta, lo hace de forma extremadamente confusa, tiene dificultades para comprender la situación, y encuentra difícil emprender acciones eficaces, en parte por la confusión, en parte por la hipotonía residual momentánea.

El sueño REM es bastante más ligero, suelen terminar con despertares breves de “reconocimiento”. Son casi instantáneos, no dejan recuerdos y si lo que rodea a la persona son estímulos reconocibles en su experiencia anterior, el sueño se vuelve a retomar sin incidentes.

En cualquier caso, cuando la persona se despierta del sueño REM, lo hace orientada, predispuesta a la actividad. Incluso es probable que algún estímulo exterior (un sonido por ejemplo), haya sido integrado más o menos abigarradamente en el último contenido del sueño, como para darle sentido y no sorprenderse.

Esta diferencia apunta a una función posible de ambos tipos de sueño. El sueño no-REM “profundo”, es una forma de reparación/reposo total. Este “abandono” tiene la desventaja que en caso de surgir una alarma repentina, el tiempo de reacción eficaz estará comprometido por la confusión asociada al despertar desde esta fase.

El sueño REM, por el contrario, descansa el cuerpo, mientras el cerebro sigue en actividad repasando, restaurando, remodelando o ¿quién sabe qué? El hecho es que si surge una alarma, nos despertamos activos, orientados y dispuestos para discernir y ejecutar una acción eficaz.

Etapas de sueño a lo largo de la noche

En una noche típica de un niño, las fases de sueño se distribuyen aproximadamente asíRemNoRem

Primer Tercio de la noche: Mas allá del primer trimestre de vida, al acostarse, los niños suelen pasar casi directamente a una fase profunda de sueño no-REM. Esta situación tiende a durar dos o tres horas sin interrupciones. La profundidad de este sueño hace muy difícil despertar al niño, incluso llevándolo de un lado a otro. Esta fase suele terminar con un despertar breve (segundos a minutos) y confuso (masticación, ojos abiertos, llanto, vocalizaciones, etc.).

Tercio Central de la noche: Siguen luego fases REM consecutivas, algunas más largas que otras, intercaladas con sueño no-REM superficial, y despertares breves de “reconocimiento”, reajuste de la postura, chequeo del ambiente y vuelta al sueño. En este período, el niño puede despertarse más fácilmente, porque su nivel de sueño es más superficial, o porque durante sus despertares breves no reconozca el ambiente que lo rodea. (Por ejemplo si su madre lo ha acompañado acunándolo o dándole el pecho, hasta quedarse completamente dormido, puede encontrar “raro” despertarse sin percibir dichas figuras,  sobresaltarse y se despertarse por completo.
No es sorprendente saber que es precisamente durante estas transiciones del período central del sueño nocturno cuando se producen la mayoría de los problemas.

Tercio Final de la noche: Habitualmente, hacia la última hora o dos horas del sueño, suele haber un período “final” de sueño no-REM muy profundo, de una a dos horas de duración. Desde éste puede despertarse directamente o con paso previo por una breve fase REM intercalada.
Por lo que hemos visto, el que lo haga de una u otra forma puede determinar si el niño se despertará confuso, irritable y estará “extraño” durante algún rato, o bien se despertará de buen ánimo y dispuesto.

Gráfico de los períodos de sueño durante la noche.

Ritmos, Ciclos y Fases.
Durante toda nuestra vida, prácticamente desde los tres meses, la secuencia sueño/vigilia, (y casi todas otra función de nuestro organismo) obedece a un ritmo regular controlado por el cerebro (Hipotálamo), y modulado por la luz externa. Su período de repetición es de algo más de 24 horas.

En realidad hay dos “ciclos” superpuestos. De acuerdo a uno de ellos, comenzaríamos “muy despiertos”, y a medida que avanza la jornada, iríamos teniendo cada vez más “propensión” a la somnolencia. Por contra, ésta iría disminuyendo a medida que avanza el sueño. (curva superior en el gráfico siguiente) Esto se conoce como “ciclo homeostático”.

 Pero, lo cierto es que hacia el final de la fase de vigilia, cuando deberíamos estar más preparados para dormir, surge un paradójico “resalto de actividad”, durante el que resulta “casi imposible” dormirse. (esto explica la excitación y energía que a veces muestra  un niño al que poco después le toca ir a dormir).

Algo similar ocurre durante el período de sueño. A medida que nos acercamos a la mañana, y la somnolencia “debería” disminuir linealmente, se produce un “pico de somnolencia” previo a despertarnos. Ello se debe a la interacción con el llamado “ciclo circadiano” (curva central). El efecto sumado de ambos se observa en la curva inferior del gráfico.Circadiano

Esto tiene como consecuencia práctica la dificultad en conciliar el sueño, cuando se adelanta  intempestivamente la hora habitual de dormir. (“zona prohibida”).

El ciclo sueño-vigilia de 24 horas adaptado al ritmo circadiano, se organiza hacia los 3-4 meses, en base a la repetición rutinaria y cíclica de actividades y estímulos y la influencia de la luz.

Todas las actividades corporales se van sincronizando funcionalmente con el sueño y la vigilia, ésta se ajusta a la luz y a los estímulos, y estos son consecuencia del ritmo de vida normal de la familia.

Ciertas tendencias de crianza propenden a “aceptar” los ritmos “espontáneos” del bebé de pocos meses como los infaliblemente adecuados. Se entiende que si el bebé desea tomar diez veces el pecho por la noche, debería hacerlo porque ésta parece ser su “necesidad”.

Lo que se tiende a ignorar es que durante el sueño REM, ligero de por sí, que ocupa el tercio central de la noche del bebé, se producen frecuentes “micro-despertares”, que se convierten en “sobresaltos” y despertares completos si el niño se ha dormido al pecho o atendiendo a la cara de su madre. Entonces estará probablemente dispuesto a cogerse al pecho, independientemente del tiempo que lleve sin tomar.

Es posible que la activación digestiva y neuro-endocrina que se produce durante la alimentación en esas tomas nocturnas “a demanda”, no esten sincronizadas con las del ciclo circadiano, y  desajusten  las secuencias regulares de sueño, y las constantes biológicas asociadas.

En realidad, los ciclos espontáneos hipotalámicos son de casi 25 horas,… pero los de la familia son de 24 horas. Si “seguimos” férreamente al bebé,  su “reloj” podría irse retrasando gradualmente  respecto a nuestros horarios.

Los ciclos sueño-vigilia se instauran armoniosamente cuando durante un tiempo suficiente se repiten las mismas rutinas biológicas y ambientales (hora de dormir, hora de comer, horas de actividad etc.), y se da al niño tiempo para adaptarse a ellas.

Hay al respecto peculiaridades individuales que hacen que algunos individuos tengan predilección por la actividad diurna (“alondras”) o la nocturna (“búhos”), esto es de naturaleza probablemente genética.

Si las rutinas son irregulares o se modifican repentinamente (cambios de horarios, viajes, estímulos intempestivos), los ciclos tienden a deteriorarse o desfasarse y a afectar la calidad del sueño, y determinan que la persona deba mantenerse despierto “en modo sueño”, o dormido “en modo vigilia”, con el correspondiente malestar.

¿Qué factores pueden afectar al sueño infantil?

Rutinas y “rituales”. Hay niños que tienden espontáneamente a adoptar por sí solos a ciclos regulares. Ello es peculiar pero no generalizado. La mayoría necesita experimentar secuencias predecibles y repetidas para adquirir e “internalizar” estos ritmos, ajustarlos a su propio reloj biológico, y (muy importante) a la vida familiar. Si entre los 3 y 6 meses de vida, ello no ha ocurrido, probablemente haya factores metodológicos que lo dificulten.

– “Asociaciones” inadecuadas. Ya hemos visto que al final de los períodos REM los “micro-despertares de reconocimiento” son breves y se retoma el sueño enseguida, salvo que el bebé “desconozca” el entorno sensorial. Cuando el bebé “es dormido” meciéndolo, masajeándolo, o alimentándolo, la ausencia de dicha percepción puede sobresaltarlo y despertarlo completamente en cada episodio.

Por ello es preferible que la “rutina” del sueño, incluya un breve período de “autonomía”  donde se duerma con sus propios estímulos, previa a entrar en el mismo. No hay inconveniente en que ello ocurra desde las primeras semanas, pero sería apropiado hacerlo sistemático mas allá de los 2 a 3 meses.

– “Apego” y “Límites”. Gran parte de las dificultades, particularmente con niños inquietos o irritables provienen, en mi experiencia, de la exageración de conceptos asociados a la creación de lazos afectivos entre el bebé y su madre, que he mencionado en un artículo anterior.

A veces se transmite a los padres la idea que toda expresión de frustración o incomodidad del niño en forma de llanto, es una actividad ominosa y de influencia deletérea sobre el desarrollo emocional e incluso cognitivo.

Paradójicamente las personas mas implicadas al respecto suelen ser de sí muy expresivas y cariñosas, y pendientes de sus hijos durante prácticamente las 24 horas del día. Pero, fuera de especulaciones,  los  problemas de apego objetivo, solo fueron descritos en niños exentos de contacto, abandonados o en situaciones sociales de desarraigo total.

Los bebés normales de familias protectoras tiene perfecta capacidad para sobrellevar el pequeño disgusto de no conseguir circunstancialmente y de forma inmediata la satisfacción de su aparente voluntad.

Ello sencillamente reajusta sus hábitos, y en el caso de los bebés muy “desorganizados” internamente (que los hay), los suele tranquilizar porque el ambiente les provee de la predictibilidad que ellos no son capaces de generar.

Cuanto mas impredecibles y desorganizados son los requerimientos de un bebé, mas importante es establecer rutinas externas sistemáticas y regulares.

En los niños mayorcitos, ello incluye normas en cuánto a qué, cómo, dónde y hasta cuándo puede interactuar con quien le acompaña a la cama. (p.ej. el “último cuento”)

– Estímulos externos: Salvo en situación de déficit de sueño, el “caer” dormido es el final de un proceso, que incluye disminución la gradual de estímulos y la preparación del cuerpo (descenso de temperatura, quietud física, etc.) Es importante que el ambiente que rodea al niño previamente a irse a dormir cumpla con estas condiciones.

No tiene sentido que el niño tenga un televisor en su habitación, se quede dormido con una consola o leyendo con luz intensa, o luego de una lucha de almohadas con un hermano.

– Distribución del sueño: Si a un niño le cuesta dormirse, se despierta varias veces o muy temprano, hay que asegurarse que “le queda tiempo” para dormir por la noche. La siesta vespertina se suele abandonar hacia los 3-4 años, y, en cualquier caso hay que asegurarse que éstas no representen demasiada proporción del tiempo de sueño, que no sean arbitrarias ni irregulares, o que no se dispongan ni demasiado temprano ni demasiado tarde.

Tomas de alimento: Otro tanto podría decirse de la distribución de las tomas. Demasiadas tomas por el día y por la noche desajustan los ritmos de sueño de algunos niños, los mantienen fragmentados, e incompatibles con la actividad familiar.

Alarmas injustificadas y “parasomnias”: Con frecuencia se hace mención del “sueño inquieto” como algo que sugiere alteraciones de alguna clase. El sueño REM normal es por definición así, y ocupa la mayor parte del tiempo de sueño de los bebés.

Los “sobresaltos” normales de la fase II de sueño no-REM, pueden sorprender a quienes comparten el lecho con un niño, o lo observan dormir. Es interesante entender que estas actividades también las tienen los adultos durmiendo, y también sobresaltan a los niños cercanos.

Los despertares desde la fase IV de sueño no-REM son típicamente muy confusos, agitados y a veces produce en el observador una impresión alarmante (terrores nocturnos). Son normales en algunas fases de la primera infancia.

El sonambulismo y algunas enuresis también corresponden a esta fase, pero deben ser motivo de planteos específicos.

Carlos Loeda

Etiquetado en: , ,