Baby Led Weaning, ¿Cuándo y cómo?

bebe-brocolisConfieso que, incluso conociendo todos sus defectos, me gusta el mundo en el que vivo. Comparto con el Profesor Pangloss, tutor de Cándido la idea que al final “todo ocurre para bien”, y que en resumen “vivimos en el mejor de los mundos posibles”, (pese a que para Voltaire, su autor, el optimismo de este personaje era un grosero sarcasmo).

Pero no todo me gusta del mundo en que vivo. Como el agua, la información es una necesidad vital para el ser humano. Sin ella nos marchitamos, dejamos de integrarnos, dejamos de inventar y compartir lo inventado, y dejamos de ser sociables, que es nuestro rasgo mas definitorio.

También como el agua, resulta muy útil cuando tenemos control de su circulación, podemos deslindar el terreno por el que circula de aquel donde moramos nosotros, podemos aprovecharla en nuestra ventaja, y acordar tomarla corriente arriba adonde llega limpia y dejar nuestros deshechos corriente abajo. Mas cuando nos inunda, invade todos los rincones, cubre todas las estructuras, y se generaliza el hábito de, sin gobierno, tomarla en cualquier lado o dejar los vertidos en cualquier otro, se corre el riesgo que tanto el agua como la información se vuelvan contaminadas, inútiles y eventualmente dañinas.

Y desafortunadamente esta metáfora se revela muy actual en ciertos aspectos de la información médica.

En sus orígenes, la Medicina solo contaba con la sagacidad de sus practicantes o legos, mezclada con el respeto obligado a las creencias comunes para comprender las dolencias o aconsejar curaciones o hábitos saludables.

En 3000 ó 4000 años de Historia escrita, ello produjo algunas decenas o centenas de revelaciones o descubrimientos relativamente útiles, entre medio de miles de iniciativas anodinas, inútiles, dañinas o contraproducentes.

Recién desde el siglo XVIII con la aparición de la ciencia objetiva, y del XIX con su aplicación a la Medicina y Biología, se comprendieron los mecanismos fisiológicos y patológicos del organismo.

Pero no menor avance, consintió en comprender que para valorar la influencia de ciertos factores en fenómenos de escasa frecuencia, la simple apreciación intuitiva era completamente insuficiente, y era necesario dotarse de sistemas de observación sistemática y herramientas de valoración estadística, cuyos resultados efectivos podían incluso contradecir el “sentido común” o el saber tradicional.

Todos estos recursos han permitido el crecimiento geométricamente progresivo de las ciencias biológicas en el último siglo.

La permeabilización de la información científica ha sido un factor bastante positivo en este proceso, así como la divulgación mas o menos rápida de sus contenidos.

Pero el inmenso e indiscriminado flujo de información intercambiado por sistemas informáticos interactivos (Internet, redes sociales), ha generado además una red de “atajos” y “cortocircuitos”.

Los “atajos” son los que permiten que la información jerarquizada científicamente pueda alcanzar un rango divulgativo, sin haber aquilatado un valor técnico contrastado en su ámbito (como cuando se publica en la prensa popular un “descubrimiento” de un investigador, como un avance consolidado, porque éste desea darse a conocer, darle un “scoop” a un amigo periodista, o cualquier otro fin no tan presentable).

Los “cortocircuitos” son aquellos donde una tendencia, una moda o una tradición cultural mas o menos “popular”, adquiere tal relevancia pública (o publicada), que se introduce contracorriente en el ámbito científico, o bien por revisarla, o bien por simple simpatía, connivencia o complacencia intelectual.

Esto último es lo que a mi entender ha ocurrido en los últimos años como consecuencia de ciertas modas culturales en el ámbito de la crianza y la Puericultura.

Durante cuarenta años yo he aconsejado sobre sus hijos a los padres, lo que exige información permanentemente actualizada, de acuerdo a los desafíos siempre renovados de la ciencia y la realidad.

La “puericultura” es una tarea no siempre suficientemente considerada en su importancia y alcance. En la práctica al uso, a veces queda rutinariamente reducido al reparto de octavillas o a la repetición funcionarial de consignas de las que no se conoce ni el origen ni la fundamentación científica.

Desafortunadamente este hecho, sumado a la potencia de los medios de divulgación, y aquello que es mas noticia que “el hombre muerda al perro”, ha dado pábulo a la generalización de conceptos insólitos pretendidamente innovadores o “revolucionarios”, justificados sin demasiado rigor de forma superficial o pintoresca.

Lo que no termina de sorprenderme es el crédito que tienden a darle, padres por lo demás juiciosos y prudentes, a los consejos del Dr Google sobre el manejo de sus hijos, provenientes no tanto de profesionales sólidos que lo utilizan como medio de transmisión lícito, sino de instituciones o grupos de influencia de idoneidad bastante gaseosa, basados en que son,…”famosos”.

Este ha sido el caso del movimiento “moderno” conocido como “Baby Led Weaning”, o alimentación complementaria, guiada y regulada por la destreza o el interés supuestamente demostrado por el propio bebé. En los hechos, esto significa que todo el alimento complementario se le ofrece al bebé exclusivamente como trozos que debe manipular y llevarlos a su boca por sí mismo.

La popularidad de esta “tendencia” ha sido creciente desde la aparición de algunas publicaciones, particularmente un libro “Baby-Led Weaning; helping your child love good food. London” Vermillon, 2008. Su autora principal, la (ahora) Dra. Gill Rapley, era al tiempo de la publicación de este libro, una visitadora de salud (o Health Visitor en el sistema de salud inglés), que confesadamente había desarrollado sus conceptos entre la crianza de sus dos niños y su trabajo, y luego los había consolidado durante su ulterior desarrollo profesional.

Tal vez en este punto interese hacer alguna observación pertinente sobre las profesiones de salud. Me he educado profesionalmente en un medio con necesidades sociales bastante importantes y recursos limitados.

No siempre en esos ámbitos los recursos sanitarios están distribuidos armoniosamente de acuerdo a esas necesidades, por ello se aprecia y valora extremadamente que cada nivel de desarrollo profesional sea aprovechado de forma amplia.

Esto es, que  una (o un) enfermera , matrona o terapista saque el mayor partido de sus habilidades y conocimientos en ámbitos donde puedan ser incluso el último recurso disponible. Esto ha sido promovido por la OMS/WHO en el fomento de los llamados en diversos idiomas “Physicians Assistant,” “Medex,” “Limited Physician,”, “Physician Associate”, “Feldsher,” “Officier de Santé,” “Behadar,” “Hakim” y también “Health Visitor”.

En el Reino Unido, el niño es controlado y evaluado primariamente por el Health Visitor, las visitas médicas de rutina son evacuadas por el Medico General (General Practice), y el Pediatra es un médico especializado recién del tercer escalón, y de ámbito prácticamente hospitalario, y solo consultado en situaciones específicas.

Este sistema tiene la ventaja de la economía en recursos humanos, la accesibilidad de la visita domiciliaria, y el inconveniente que el diagnóstico y el manejo último de los problemas esta en manos de personas con una formación necesariamente menos completa y sofisticada.

En nuestro medio, el sistema sanitario considera que el Médico especialista en Pediatría es un miembro nativo del equipo de Salud primario, por ello los pediatras estaban ya integrados en los antiguos Ambulatorios del Seguro de Enfermedad, y luego de las reformas, se incluyeron primariamente en las plantillas de los Centros de Salud, de forma de cubrir la asistencia de toda la población abarcada.

Esta disgresión sugiere el valor de hito científico que puede atribuirse de entrada a un libro de divulgación publicado por una Enfermera especializada en visitar niños en sus casas, con la experiencia de sus consejos derivados irremisiblemente de su entrenamiento en la Puericultura médica, de su iniciativa empírica, de su relativamente breve experiencia profesional o la derivada de sus dos hijos.

Cierto es que ha aquilatado sus méritos, (¡A posteriori de publicado su libro!), con la realización de un Máster y un Doctorado en Enfermería.

Esta “líder intelectual” ha generado miles de seguidoras entre madres entusiastas que han aplicado sus recomendaciones en sus hijos, y luego ante el supuesto éxito y la mas supuesta falta de riesgos han decidido que eran susceptibles de ser divulgadas urbi et orbe.

Es evidente que cada uno es libre de ensayar con sus hijos nuevas experiencias, con el solo límite del sentido común y el instinto de protección, y ello es normalmente positivo, pero a veces la “fama” o la notoriedad de algún personaje o sistema, puede inducirle a disminuir las precauciones o amortiguar su sentido de la prudencia.

Es interesante entonces saber ¿Dónde estábamos antes que un turista nos descubriera el Mediterráneo?

El área perioral tiene una enorme representación y densidad en la corteza cerebral, como resultado de la gran implicación de esta zona en la integración operativa sensitivo-motriz de la alimentación, el aprendizaje y la manipulación del mundo exterior, en combinación a partir de los 2-3 meses con la actividad de las manos.

La destreza sensorio-motriz del conjunto mano-boca requiere como cualquier otra adquisición instintiva y aprendida, una fase de desarrollo > juego > entrenamiento > uso progresivo que expresa tanto la “ejercitación” como los procesos subyacentes de estimulación y maduración neuro-sensorial escalonada.

Dicho de forma mas sencilla, el que un bebé intente llevarse objetos con una mano a la boca, acierte alguna vez, y consecuentemente haga movimientos de exploración oral sobre el objeto, solo significa que esta procediendo a entrenar una habilidad, no que este aquilatando esa habilidad de forma consolidada y útil.

Por ejemplo la prensión palmar y digital, sigue durante su desarrollo una progresión madurativa secuencial.

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Esta evolución no significa sencillamente que el punto de prensión “migra” caprichosamente, sino que el bebé hace la mejor prensión que puede en cada momento con las destreza motriz, sensibilidad y propiocepción de que dispone, y esta va completándose y madurando progresivamente.

Ello le permite controlar voluntariamente cada vez con mas precisión y selectividad, los objetos, y dirigirlos según sus deseos.

Cuando un bebé tiene mas de 9 meses, disfruta tomando objetos delicadamente entre las yemas de sus dedos pulgar, índice y medio, operando con ellos de acuerdo a su textura e intentándo llevarlos a la boca delicadamente o retirarlos de ella con toda habilidad.

De una forma igualmente secuencial y progresiva madura el control de la posición y movimiento de la lengua y la mandíbula, de la coordinación de la deglución, y la sensibilidad y las respuestas de los reflejos defensivos de la boca (náuseas, protrusión lingual y expulsión). Esto hay un tiempo desde la adquisición, la práctica y el dominio voluntario, útil y regulable de una determinada habilidad motriz.

Tamaño de la tráquea:

Los objetos sólidos, blandos o no pueden pasar desde la cavidad bucal al interior del cuerpo, a través de la faringe y el esófago, vía normal que es defendida por el reflejo de náusea-vómito (gag reflex) desencadenado por receptores que tienden a hacerse mas densos hacia la zona de las amígdalas y el tercio posterior de la lengua y la pared de la faringe. El riesgo de esta vía, es que un trozo demasiado grande pueda quedar impactado en el esófago y distender su pared lo suficiente como para comprimir desde atrás la cara posterior de la tráquea y colapsarla. Esta situación puede darse a cualquier edad de la vida, y es causada por el hecho de tragar un trozo o una gran cantidad de alimento al mismo tiempo.

Cuando se traga, existe un movimiento reflejo de ascenso de la laringe (o nuez de Adán), para que su apertura quede cubierta por una tapa protectora, la “epiglotis”.

Si este reflejo no se produce o no es lo suficientemente eficaz por diversos motivos, puede ocurrir que el alimento pase a la vía aérea. En este punto existe un factor crítico que es el diámetro de la luz de la tráquea, dado que esta es bastante rígida. La tráquea mide transversalmente 6 mm entre el año y los 4 años, algo menos antes, y 8 mm entre los 8 y los 12 años.

Si un trozo de menos de 5mm penetra accidentalmente en la tráquea, lo habitual es que si no es expulsado por un acceso de tos, avance gradualmente, supere la bifurcación traqueal y se inmovilice en un bronquio, produciendo dificultades controlables y eventualmente la posibilidad de ser extraído por endoscopia.

Pero si el trozo es mayor, y no es expulsado por la tos, puede enclavarse en la tráquea, y producir una situación de asfixia aguda e irremisible si no es posible evacuarlo de inmediato.

Sedestación y estabilidad del tronco.

El 95% de los bebés podrán estar sentados con suficiente estabilidad hacia los 8-9 meses, lo que le permitirá estar erguido, y dedicar sus manos y brazos a interactuar entre sí y con la boca.

Experiencias orales, sabores > trocitos:

En mi opinión, la experiencia de la alimentación complementaria de los bebés, puede dividirse en etapas de “novedades”.

  • Nueva textura y nuevos sabores. El bebé aprende desde los 5-6 meses a “extraer” desde una cucharilla una substancia mas densa y viscosa que la leche, con un sabor muy diferente. Es muy importante que no se convierta este ejercicio en un proceso de llenar la boca del bebé con papilla mientras esta distraído. El bebé debe comer voluntaria y activamente, no “recibir” pasivamente la comida. El bebé debe terminar de acercarse a la cucharilla, y no limitarse a abrir la boca distraído. Tampoco restregar la cucharilla contra el paladar para vaciar el contenido. Todo esto asegura la voluntad activa y el interés del bebé. Cuando deje de interesarse, se acabó la comida, independientemente de la cantidad.

  • Luego de un período de “monotonía” donde todas las tomas son de leche, excepto una, desde los 7 hasta los 9 meses, se amplía en forma prácticamente total la composición de los alimentos. En este punto variará la amplitud de acuerdo a la opinión que se tenga sobre los calendarios de introducción, aunque el consenso actual es que no tendría porqué haber ninguno demasiado estricto. Esto implica que la oferta de alimentos incluirá todo tipo de verduras, hortalizas, proteínas animales, legumbres, etc. En esta fase es importante abarcar la mayor variedad posible de alimentos, sin dejar de lado ninguno, aunque el bebé muestre desinterés o abierto rechazo por el mismo. Demostradamente la exposición repetida conduce a la aceptación

  • Hacia los 9 meses, y por las razones antes expuestas, se comienza a dejar entre los alimentos molidos o separados, trocitos de no mas de 0,5-0,6 cm, exceptuando aquellos alimentos tan duros o consistentes que no se puedan procesar en la boca (frutos secos, frutas u hortalizas crudas y duras, etc.). Es importante ya desde el comienzo de la alimentación complementaria, pero muy particularmente a partir de aquí, permitir que el niño introduzca las manos en las comidas a voluntad, y juegue con ella de forma libre. Exactamente lo mismo debe hacer con los trocitos que se le deje manipular, desee o no llevarlos a la boca. Nunca introducirle los trocitos en la boca ni incluirlos en las cucharaditas de puré.

  • A partir de los 12 meses, en que el bebé debería poder comer cualquier alimento que tome su familia habitualmente, todos ellos se deben fraccionar a trozos no mayores de 0,5cm y dejarlos ante el niño dispersos en un plato, dejando que coma con sus manos por su cuenta, y SIN NUESTRA AYUDA.

  • A partir de entonces mi opinión es que los niños no deberían ser mas ayudados a comer, y ningún alimento debería ser ofrecido de forma pastosa o líquida (ni purés, ni papillas, ni sopas, caldos ni zumos). Todo debería ser manejable y manejado por el niño o niña con sus manos, o si lo desea, ayudándose por sí mismo con una cucharilla.

  • Desde allí, de utilizarse, los biberones pueden ser abandonados completamente, reemplazados por vasos con embocadura, dejando a las madres la decisión sobre el amamantamiento, aunque limitando la “libertad de horarios” que a veces se incluye innecesaria y perturbadoramente en este hábito.

  • Un niño o niña no deberían comer nunca fuera de un sitio específico y habitual (mesa, silla), y no deberían ser “ayudados” a comer ni animados o exhortados a hacerlo. Y obviamente jamás deben comer corriendo o jugando mientras alguien les introduce trocitos de comida en la boca.

Resumiendo, el intentar que bebés de 6 meses se alimenten por sí mismos con trozos de comida blanda manipulada a su (inhábil e insegura) voluntad es un hábito injustificado, innecesario, banal y potencialmente riesgoso, sin base técnica ni empírica que avale su ventaja.

Trabajos científicos [1] [2] realizados en apoyo al “sistema”, (la mayor parte realizados por expertos en Nutrición Humana, no en Pediatría, conducta alimentaria ni evolución) enfatizan el hecho de no haber encontrado episodios de atragantamiento-asfixia (choking) en un número mayor entre los bebés que comen con sus manos y los que reciben el alimento en cucharilla, que no hay déficit nutricionales y que dejando “libertad” al bebé, se evita “obligar” al niño a comer, éste auto-regula las cantidades a su voluntad y las madres dejan de “preocuparse”.

Respecto a los atragantamientos, se trata de incidentes muy poco frecuentes, por lo que es banal afirmar la seguridad de una recomendación por su ausencia en estudios con series pequeñas.

Por lo demás, es absolutamente cierto (y recomendado enfáticamente desde “siempre” por el que esto escribe ) que la alimentación debe ser “guiada” en todo momento por la voluntad de comer del bebé, y que jamás se debe intentar alimentarlo contra ella ni aprovechando sus distracciones.

Las madres y padres no tienen porque ocuparse en decidir a ninguna edad las cantidades de alimento que debería  tomar o aceptar su bebé.

Y, cuando se haya dominado el control voluntario de la prensión digital fina, la manipulación oral y la posición del tronco, la responsabilidad de alimentarse por sí solo debe pasar a ser enteramente del niño o niña. Pero no arbitrariamente antes.

 

Carlos Loeda

[1] Cameron S L, Heath A-L et al. Healthcare professionals’ and mothers’ knowledge of, attitudes to and experiences with, Baby-Led Weaning: a content analysis study. BMJ Open 2012;2:e001542

[2] Cameron S L, Taylor R W et al. Development and pilot testing of Baby-Led Introduction to SolidS – a version of Baby-Led Weaning modified to address concerns about iron deficiency, growth faltering and choking.BMC Pediatr. 2015 Aug 26;15:99. doi: 10.1186/s12887-015-0422-8